A Causa Óbvia Costuma Estar Errada

01O Sintoma Não É o Problema

Um sintoma é o que se vê: a entrega atrasou, o cliente reclamou, o sistema caiu. Uma causa é o que fez o sintoma acontecer. A confusão entre os dois é a fonte mais comum de correções que não corrigem nada: dá-se um curativo ao sintoma, ele desaparece por um tempo, e a causa continua lá, à espera da próxima oportunidade.

Corrigir o sintoma não é sempre errado. Às vezes é a única opção disponível na hora, e comprar tempo tem valor. O erro é parar aí e chamar-lhe resolvido.

02A Causa Óbvia Costuma Estar Errada

A primeira explicação que surge numa reunião costuma ter duas características que nada têm a ver com estar certa: é fácil de dizer em voz alta, e não implica que quem a diz precise de mudar nada no que controla. "O cliente não leu bem as instruções" é mais confortável do que "as instruções que escrevemos são ambíguas", mesmo quando a segunda é mais verdadeira.

Isto não é acusação de má-fé. É um padrão previsível: a causa mais confortável de aceitar tende a apontar para fora, para quem não está na sala, para o azar. A causa real, mais vezes do que se gosta de admitir, aponta para dentro.

03Os Cinco Porquês

O método dos cinco porquês vem do sistema de produção da Toyota, descrito por Taiichi Ohno: perante um problema, pergunta-se "porquê" à resposta anterior, repetidamente, até deixar de haver uma resposta útil. Cinco é uma orientação, não uma regra rígida; às vezes chega-se à causa em três, às vezes são precisos sete.

O limite do método é humano, não lógico: para-se quando quem pergunta se sente satisfeito, não quando a causa real foi encontrada. Uma boa pergunta para saber se já paraste cedo demais: a resposta em que paraste é algo que consegues controlar diretamente, ou continua a apontar para fora de ti?

04O Diagrama de Ishikawa, Quando um Porquê Sozinho Não Chega

Kaoru Ishikawa desenvolveu o diagrama de causa e efeito, também conhecido como diagrama de espinha de peixe, para problemas com mais do que uma causa a contribuir ao mesmo tempo, onde uma única cadeia de porquês é demasiado linear para captar a situação.

O problema fica escrito à direita, como a cabeça do peixe, e as causas possíveis organizam-se em categorias, tradicionalmente pessoas, processo, ferramentas, e ambiente ou contexto. Para cada categoria, pergunta-se o que, dentro dela, podia estar a contribuir para o problema.

• Pessoas: falta de treino, sobrecarga, rotatividade.
• Processo: passos pouco claros, sem dono definido, sem verificação.
• Ferramentas: sistema desatualizado, falta de automação, dados espalhados.
• Ambiente: prazos incompatíveis com a carga real, prioridades a mudar a meio.

Não é preciso preencher as quatro categorias sempre. É preciso resistir à tentação de preencher só uma, normalmente "pessoas", porque é a mais fácil de apontar e a mais difícil de admitir quando é a errada.

05Corrigir a Causa Errada Custa Mais Do Que Não Corrigir Nada

Como Quality Coach, via isto com regularidade: um erro crítico repetido levava a uma ação de formação de reforço, a equipa sentia-se mais tranquila, e o mesmo erro voltava três meses depois. A formação não estava errada em si, estava a resolver "a pessoa não sabia fazer", quando a causa real era "o sistema permitia avançar sem o passo de confirmação", algo que nenhuma formação corrige.

O custo de corrigir a causa errada não é só o tempo gasto. É a falsa confiança que a correção cria: agora acredita-se que o problema está tratado, o que reduz a vigilância exatamente enquanto a causa real continua ativa. É pior do que não corrigir nada, porque ninguém está à espera de que volte a acontecer.

06Como Sabes Que Chegaste à Causa Real

Duas perguntas ajudam a distinguir uma causa real de uma explicação que só parece uma causa.

• Se isto deixasse de existir, o problema desaparecia por completo, ou só ficava mais raro?
• Consigo agir diretamente sobre isto, ou continua a depender de outra pessoa ou de sorte?

Uma resposta como "se isto deixasse de existir o problema desaparecia por completo, e eu consigo agir diretamente sobre isto" é um bom sinal de que a cadeia de porquês chegou a um sítio útil. Uma resposta como "ajudaria um bocado, mas não depende de mim" é sinal de que ainda há mais um ou dois porquês por fazer.

07Quando a Causa És Tu, ou o Teu Processo

Este é o capítulo mais difícil de aplicar, e por isso o mais importante. A cadeia de porquês, seguida a sério, aponta com frequência para dentro: um processo que tu próprio desenhaste, um critério que tu próprio definiste, uma decisão que tu próprio tomaste. É muito mais fácil parar um porquê antes disso.

Nas calibrações de qualidade, a pergunta mais desconfortável nunca era sobre a nota de um colaborador. Era sobre se o critério que eu tinha escrito estava a criar o próprio erro que estava a penalizar. Aceitar isso publicamente custava, e era sempre mais barato do que continuar a corrigir sintomas de um critério mal desenhado.

Não há truque para tornar isto confortável. Há só um hábito que ajuda: perguntar explicitamente, antes de fechar a análise, "que parte disto está sob o meu controlo, e ainda não olhei para ela?"

08O Que Fazer Com Uma Causa Que Não Consegues Mudar

Às vezes a cadeia de porquês chega a uma causa real, confirmada pelas duas perguntas do capítulo 6, e essa causa está genuinamente fora do teu controlo: uma decisão de outra área, uma limitação orçamental, uma restrição legal. Chegar à causa certa não significa sempre poder corrigi-la.

Nesse caso, há três respostas honestas, e nenhuma delas é fingir que a causa era outra para poderes agir: mitigar o efeito sem tratar a causa, e dizer isso com todas as letras a quem depender disto; escalar a causa real a quem tem poder sobre ela, com a cadeia de porquês como prova, não como opinião; ou aceitar o risco conscientemente, documentado, em vez de o esquecer até à próxima vez que o mesmo problema acontecer.

As três são melhores do que a quarta opção mais comum, que é corrigir outra vez o sintoma e chamar-lhe resolvido.